La IADPSG (Internacional Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) ha dado a conocer las recomendaciones para el diagnóstico y la clasificación de la hiperglucemia en el embarazo. Las nuevas recomendaciones para la diabetes mellitus gestacional han sido publicadas en Diabetes Care.
Aunque la diabetes manifiesta en la mujer embarazada implica un pronóstico materno y fetal adverso sabemos poco sobre el efecto de un grado menor de hiperglucemia.
El grupo de expertos de la IADPSG señala que “la definición vigente de diabetes mellitus gestacional incluye un subgrupo con hiperglucemia más pronunciada (similar a la diabetes preexistente) que plantea problemas especiales respecto al tratamiento durante el embarazo y al seguimiento posparto”.
“Los problemas planteados por la inclusión de este subgrupo en la diabetes mellitus gestacional son preocupantes por la prevalencia creciente de obesidad, diabetes tipo 2 y otros trastornos metabólicos en los grupos más jóvenes. El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) fue diseñado para clarificar los riesgos de pronóstico adverso asociados a grados de intolerancia materna a la glucosa inferiores a los de la diabetes manifiesta durante el embarazo”.
En el estudio HAPO había relaciones graduales continuas entre aumento de la hiperglucemia materna y criterios principales de valoración como peso al nacer superior al percentil 90, parto por cesárea, hipoglucemia neonatal y péptido C en el cordón por encima del percentil 90.
Recomendaciones para la hiperglucemia en el embarazo
Las recomendaciones específicas para detectar y diagnosticar los trastornos hiperglucémicos en el embarazo son:
En la primera consulta prenatal, todas o solo las mujeres de alto riesgo deben realizar un análisis de glucemia en ayunas, hemoglobina A1C o glucemia al azar en función de la frecuencia de anomalías del metabolismo de la glucosa en la población y de las circunstancias locales.
Los límites para el diagnóstico de diabetes manifiesta gestacional son como mínimo glucemia en ayunas 7 mmol/l (126 mg/dl), hemoglobina A1C 6,5% (unificado según Diabetes Control and Complications Trial/UK Prospective Diabetes Study) o glucemia al azar 11,1 mmol/l (200 mg/dl), más confirmación.
Si estos análisis indican una diabetes manifiesta el tratamiento y el seguimiento deberían ser los mismos que los de la diabetes preexistente. Si los análisis no son diagnósticos de diabetes manifiesta y la glucemia en ayunas es como mínimo 5,1 mmol/l (92 mg/dl) pero inferior a 7 mmol/l (126 mg/dl) debe diagnosticarse una diabetes mellitus gestacional.
Si la glucemia en ayunas es inferior a 5,1 mmol/l (92 mg/dl) hay que hacer una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestación para diagnosticar diabetes mellitus gestacional.
Para diagnosticar diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestación debería hacerse una prueba de tolerancia a las 2 horas de 75 g de glucosa oral tras ayuno nocturno a todas las mujeres sin diabetes manifiesta o diabetes mellitus gestacional en análisis previos durante el mismo embarazo.
La diabetes manifiesta se diagnostica con una glucemia en ayunas de 7 mmol/l (126 mg/dl) como mínimo. La diabetes mellitus gestacional se diagnostica si una o más glucemias igualan o superan el límite de glucemia en ayunas de 5,1 mmol/l (92 mg/dl), glucemia a 1 hora de 10 mmol/l (180 mg/dl) y/o glucemia a 2 horas de 8,5 mmol/l (153 mg/dl). Los análisis normales se definen como todos aquellos inferiores a estos límites en la prueba de tolerancia a la glucosa oral.
El grupo de expertos concluyó que se han realizado insuficientes estudios con el objetivo de determinar si es conveniente realizar estas pruebas de modo generalizado para diagnosticar y tratar la diabetes mellitus gestacional antes del periodo habitual de 24 a 28 semanas de gestación.
Todas las mujeres diagnosticadas de diabetes mellitus gestacional o diabetes manifiesta durante el embarazo deberían hacer análisis de glucosa posparto.
El grupo de expertos señala que en algunas regiones y/o países las recomendaciones pueden ser bastante distintas a la norma establecida desde hace tiempo. En la mayoría de las áreas, el uso de esta táctica de detección aumentará de modo considerable la frecuencia de trastornos hiperglucémicos en el embarazo. Sin embargo, el grupo de expertos indica que esto es coherente con la alta prevalencia de obesidad y de trastornos del metabolismo de la glucosa en la población general de adultos jóvenes y con la prevalencia creciente de diabetes mellitus gestacional y de diabetes manifiesta preexistente en las embarazadas.
Necesidad de estudios futuros
Los autores del estudio concluyen que “el estudio HAPO era una investigación epidemiológica básica que por primera vez identificó de modo concluyente asociaciones continuas firmes entre una glucemia materna por debajo del límite diagnóstico de diabetes y varios criterios de valoración perinatales”.
“Se han llevado a cabo con éxito dos estudios comparativos aleatorizados de tratamiento de la diabetes mellitus gestacional leve en mujeres con glucemias similares a los límites recomendados en este artículo. No obstante, es probable que sean necesarios estudios comparativos aleatorizados bien diseñados adicionales para determinar 1) estrategias terapéuticas rentables para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional diagnosticada con los criterios recomendados por el grupo de expertos de la IADPSG, 2) objetivos terapéuticos glucémicos óptimos, 3) seguimiento apropiado de las madres para determinar el riesgo de sufrir en el futuro diabetes, otros trastornos metabólicos o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y 4) seguimiento de los hijos para evaluar posibles asociaciones entre glucemia materna y riesgo a largo plazo de obesidad, alteración del metabolismo de la glucosa y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular”.
Las recomendaciones son una gran aportación al campo de la diabetes mellitus gestacional
En un editorial adjunto el Dr. Robert G. Moses del South Eastern Sydney y del Illawarra Area Health Service de Wollongong (Australia) afirma que las nuevas recomendaciones de la IADPSG son “una contribución relevante a nuestro conocimiento y comprensión de la diabetes mellitus gestacional” aunque “estas soluciones para un problema inmediato plantean preguntas para el futuro”.
Señala que “¿podría ser perjudicial identificar un número más alto de mujeres con riesgo de un pronóstico adverso del embarazo?”. “Se ha comprobado que es probable que una categoría diagnóstica de la diabetes mellitus gestacional, con independencia del control de la glucosa conseguido, provoque en algunas circunstancias un aumento de las intervenciones, acorte el embarazo, aumente el porcentaje de cesáreas y el número de neonatos ingresados en centros de cuidados especiales ¿Es posible que estos riesgos reales contrarresten las posibles ventajas?
Diabetes Care. March 2010;33:676-682.
